Varices sans chirurgie

L'expression regroupe des techniques hétérogènes, unies par un critère négatif : elles ne retirent pas la veine par une incision, comme le fait l'éveinage chirurgical. Cette famille s'est constituée à mesure que les alternatives à la chirurgie ouverte se sont développées. Elle ne désigne pas une technique unique, mais un ensemble de modalités qui se distinguent entre elles par leur voie d'accès.

La classification par degré d'effraction

Les prises en charge du reflux veineux se classent par la pénétration de l'organisme qu'elles exigent. Trois degrés se dégagent.

« Sans chirurgie » exclut le premier degré, l'incision. Il ne dit rien du deuxième. La plupart des techniques dites sans chirurgie recourent à une ponction, seule ou pour introduire un cathéter dans la veine. Une seule modalité veineuse ne franchit ni l'un ni l'autre : le traitement par HIFU, appliqué depuis l'extérieur du corps.

Les techniques recourant à une ponction

La majorité des prises en charge sans chirurgie passent par la lumière du vaisseau, atteinte par ponction.

Les techniques endoveineuses thermiques, le laser et la radiofréquence, introduisent une fibre ou une sonde dans la veine et ferment sa paroi par la chaleur. Elles constituent aujourd'hui le premier choix des recommandations européennes de 2022 dans l'incompétence de la grande veine saphène, avec le recul clinique le plus étendu.

La colle cyanoacrylate obture la veine par un adhésif injecté par cathéter. L'ablation mécano-chimique associe une action mécanique de la paroi et l'injection d'un agent sclérosant. La sclérothérapie, sous forme liquide ou de mousse échoguidée, injecte directement un agent qui provoque la fermeture, par ponction sans cathéter.

Ces techniques partagent un point : une source ou un agent est placé à l'intérieur du vaisseau.

La place du traitement par HIFU

Le traitement par HIFU est la seule modalité veineuse de cette famille à ne pas franchir la peau. Le faisceau d'ultrasons focalisés est appliqué depuis l'extérieur du corps et converge sur la veine cible, où il produit la chaleur qui la ferme. Aucun instrument ne pénètre la lumière, le geste se fait sans incision ni effraction.

Cette position à part tient à la voie d'accès, non à l'effet obtenu. Le HIFU ferme la veine par la chaleur, comme le laser et la radiofréquence. Il s'en distingue par le point d'application de cette chaleur, déposée à distance plutôt qu'à l'intérieur du vaisseau.

Ce que « sans chirurgie » ne dit pas

Le critère est une voie d'accès, pas une hiérarchie. « Sans chirurgie » ne renseigne ni sur l'efficacité, ni sur la sécurité, ni sur le niveau de preuve d'une technique. Chacune de ces dimensions s'établit sur des données cliniques propres à chaque modalité, avec ses effectifs et ses durées de suivi.

Une technique sans incision n'est pas, de ce seul fait, supérieure à une technique qui en comporte une. De même, l'absence d'effraction ne dispense pas d'un bilan préalable ni d'un suivi. Le choix d'une modalité relève d'une décision médicale, fondée sur l'anatomie du réseau veineux, les caractéristiques du reflux et l'état du patient.