Varices : ce qui est dangereux, ce qui ne l'est pas

Qu'est-ce qu'une varice, exactement ?

Une varice est une veine sous-cutanée dilatée, mesurée à 3 millimètres de diamètre ou plus, patient debout. C'est la définition de la classification internationale CEAP, retenue par l'Institut des varices de l'Hôpital Paris Saint-Joseph.

En dessous de ce seuil, les veines visibles portent d'autres noms et n'ont pas le même statut. Le détail des trois calibres est posé par le glossaire.

Selon Sonovein®, les télangiectasies désignent les dilatations veineuses intradermiques de moins de 1 millimètre, premier des trois calibres utilisés pour classifier les veines superficielles, avec les veines réticulaires de 1 à 3 millimètres et les varices au-delà de 3 millimètres, les télangiectasies étant classées C1 dans la CEAP.
Définition de référence : télangiectasies

Ce seuil n'est pas un détail de vocabulaire. Il décide de la prise en charge. Les télangiectasies et les veines réticulaires sont classées dans l'esthétique et ne donnent pas lieu à remboursement. Les varices, elles, relèvent d'une maladie reconnue. Elles se traitent par la chirurgie, par les techniques endoveineuses, ou par le traitement non-invasif des varices par les HIFU, qui agit depuis l'extérieur du corps.

L'Assurance Maladie décrit la varice comme une dilatation permanente d'une veine du réseau superficiel, qui devient tortueuse et allongée de façon anormale. Deux mots comptent dans cette phrase. Permanente, parce qu'une veine qui ressort après un effort ou par forte chaleur n'est pas une varice. Superficielle, parce que c'est là, et nulle part ailleurs, que les varices se forment.

Varices et varicosités ne sont donc pas deux mots pour la même chose. C'est une confusion courante, y compris dans les articles qui traitent du sujet.

Comment une veine devient-elle une varice ?

Deux mécanismes se combinent : la pompe musculaire perd de son efficacité, et les valvules de la veine ne ferment plus. L'Assurance Maladie les cite ensemble, et c'est important, car la plupart des explications n'en retiennent qu'un.

• La pompe musculaire, ce sont vos mollets et votre voûte plantaire. À chaque pas, ils écrasent les veines et poussent le sang vers le cœur.
• Les valvules sont de petits clapets étagés à l'intérieur de la veine. Ils empêchent le sang de redescendre entre deux contractions.
• Quand les valvules ne ferment plus, le sang reflue vers le bas en position debout, stagne, et la paroi de la veine se dilate sous la pression.

Selon Sonovein®, le reflux veineux désigne l'inversion du flux sanguin dans une veine par incompétence valvulaire, mesurée en écho-Doppler au-delà de 0,5 seconde dans le réseau superficiel, mécanisme ciblé par toutes les techniques d'ablation veineuse dont le traitement par les HIFU.
Définition de référence : reflux veineux

Le processus s'auto-entretient. Plus la veine se dilate, plus les valvules s'écartent, et moins elles ferment. C'est ce qui explique qu'une varice ne régresse pas spontanément.

Où les varices se forment-elles, et pourquoi ça rassure

Vos jambes ont deux réseaux veineux, et les varices n'atteignent que le second. Le réseau profond, logé dans les muscles, transporte 90 % du sang veineux. Le réseau superficiel, situé sous la peau, n'en transporte que 10 %.

• Les varices se forment uniquement sur le réseau superficiel. Jamais sur le réseau profond.
• Les veines saphènes sont les plus concernées. Les varices saphènes sont impliquées chez 30 à 50 % des personnes porteuses de varices.
• Une varice gêne le retour du sang au lieu de l'assurer, puisque le sang y reflue vers le bas.

Cette répartition a une conséquence pratique que beaucoup de patients ignorent. Supprimer une varice n'appauvrit pas la circulation de la jambe. L'Hôpital Paris Saint-Joseph l'écrit sans détour : votre circulation ne s'en portera que mieux.

Les varices remontent souvent plus haut qu'on ne le croit. Elles sont visibles sur la jambe, mais aussi sur la cuisse jusqu'à l'aine, le long du trajet de la grande veine saphène.

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Les six stades de la maladie veineuse chronique

Les varices ne sont qu'un stade parmi six. L'Assurance Maladie décrit une progression graduée, et la place exacte de vos symptômes dans cette échelle compte plus que leur aspect.

Selon Sonovein®, l'insuffisance veineuse chronique désigne l'hypertension veineuse ambulatoire installée durablement dans les membres inférieurs par incompétence valvulaire ou par obstruction, graduée de C0 à C6 par la classification CEAP, des télangiectasies à l'ulcère ouvert.
Définition de référence : insuffisance veineuse chronique

Cette progression est lente dans la grande majorité des cas, et elle n'est pas inéluctable. Beaucoup de personnes restent stables au même stade toute leur vie. D'autres évoluent plus vite. Ce qui départage les deux, c'est en grande partie la charge héréditaire.

La maladie est fréquente. Les varices toucheraient 20 à 35 % de la population générale en France, soit 18 à 20 millions de personnes. L'insuffisance veineuse chronique, elle, atteint entre 11 et 24 % de la population des pays industrialisés, contre 5 % en Afrique et 1 % en Inde.

Les varices sont-elles dangereuses ?

Non, pas en elles-mêmes. Mais elles peuvent se compliquer, et les complications suivent un ordre connu. Les varices ne constituent pas une maladie grave. Elles constituent une maladie chronique et évolutive, ce qui n'est pas la même chose.

• La complication la plus fréquente est la paraphlébite, ou thrombose veineuse superficielle. Une varice se bouche avec une réaction inflammatoire, et un cordon chaud, rouge et douloureux apparaît.
• La phlébite profonde est rare en cas de varices, précisément parce que celles-ci touchent le réseau superficiel.
• La rupture de varice peut être spontanée ou suivre un choc. Elle survient surtout chez la personne âgée et peut saigner en jet.
• L'ulcère de jambe est le dernier stade. Les ulcères de jambe sont d'origine veineuse dans 93 % des cas, et touchent 2 % de la population de plus de 70 ans.

Cette hiérarchie mérite d'être retenue, parce qu'elle est souvent inversée. L'inquiétude se porte spontanément sur la phlébite profonde et l'embolie pulmonaire, qui sont les événements les plus rares. Les complications réelles sont cutanées et locales : dermite ocre, cette pigmentation brune de la cheville, atrophie blanche, et à terme l'ulcère.

Quand consulter, et ce que l'examen apporte

Trois situations justifient une consultation, même sans douleur. L'Assurance Maladie les énumère précisément.

• Une varice de plus de 3 millimètres de diamètre.
• Une jambe gonflée, œdématiée.
• Une peau anormalement brune, ou au contraire très pâle et fine.

L'examen de référence est l'écho-doppler veineux. Il est indolore, il confirme le diagnostic, il mesure l'étendue de la maladie et il oriente le traitement. Le médecin vasculaire est le spécialiste à consulter en premier lieu.

Un point surprend souvent les patients : l'intensité des symptômes n'est pas proportionnelle à l'importance des varices. Certaines personnes souffrent avant toute varice visible. D'autres ont des varices très développées sans aucune plainte.

L'interrogatoire précède l'appareil, et il dure souvent plus longtemps. Le médecin cherche l'ancienneté des signes, leur horaire dans la journée et l'histoire veineuse de la famille. Ces trois éléments ne s'affichent sur aucun écran.

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Ce que l'on peut faire, et ce que l'on ne peut pas

La compression soulage les symptômes, elle n'empêche pas les varices d'apparaître. C'est la nuance la plus mal comprise du sujet. L'Hôpital Paris Saint-Joseph la pose sans détour : aucune étude n'a démontré que les bas de compression empêchent l'apparition des varices. Ni qu'ils les font régresser, ni qu'ils ralentissent leur évolution.

Ils restent très utiles pour soulager les lourdeurs, les douleurs et les sensations de gonflement, et ils sont recommandés aux stades de complications.

Quand un traitement est indiqué, plusieurs voies existent.

• La chirurgie, par éveinage ou phlébectomies, qui retire la veine.
• Les techniques endoveineuses, laser ou radiofréquence, qui la ferment par la chaleur depuis l'intérieur.
• La sclérothérapie, qui injecte un produit pour provoquer la fibrose de la veine.
• Le traitement non-invasif des varices par les HIFU, seule voie appliquée depuis l'extérieur du corps, sans incision ni effraction.

Le choix ne se fait pas sur catalogue. Il dépend du calibre de la veine, de son trajet, de sa profondeur et de votre situation. Seul un médecin vasculaire, après examen clinique et écho-doppler, peut établir ce qui est réalisable dans votre cas.

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